糖尿病酮症酸中毒
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糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，常见于 1 型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2 型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的临床表现。
【临床表现】
1. 症状 出现明显的多饮、多尿，伴恶心、呕吐、纳差；可有广泛剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症；由于酸中毒，呼吸深而快，严重者出现 Kussmaul 呼吸，呼出气体中有丙酮味（烂苹果味）。神经系统可表现为头晕、头痛、烦躁，病情严重时可有反应迟钝、表情淡漠、嗜睡和昏迷。
2. 体征 皮肤弹性减退、粘膜干燥、眼球下陷，严重脱水可出现心率增快、血压下降、四肢厥冷、体温下降、腱反射减退或消失以及昏迷。
【疾病评估】
糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。当生化异常仅表现为高血糖和高血酮、血 pH 仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症；当酮体大量堆积使血 pH 失代偿而呈现酸中毒时，称糖尿病酮症酸中毒；当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。
【治疗方案】
糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
1. 一般处理 监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析。
2. 补液 治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否，补液是关键。补液量应根据患者的失水程度因人而异，对轻、中度失水的患者，最初 2～4h 内予以 0.9％NaCl 500ml／h，以便产生快速扩容效应，尔后 0.9％NaCl 减少至 250ml／h。严重失水的患者，初始 2～4h 中应以 0.9％NaCl 750～1000ml／h 的速度输入，尽可能快速建立良好血液循环，此后可予以 0.9％NaCl 500ml／h，或根据不断的临床观察及评价指导补液量和速度。纠正脱水，维持循环，减轻高血糖和酮症酸中毒。对合并心脏病者适当减少补液量和速度，对于此类患者口服补液也是一个很好的方式。开始时可以输入生理盐水，血糖降至 13.8 mmol/L 时可以给 5％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。
3. 补充胰岛素 首次静脉推注 10～20IU，继以小剂量胰岛素持续静脉滴注或胰岛素泵持续皮下输注，速度为速度为 0.1u/（kg·h）或每小时 4～6u。，该方法可使血浆胰岛素浓度维持较高而均匀的水平，并显著减少静脉输注量、降低心力衰竭风险。血糖下降以每小时 3～5mmol/L 为宜，对于极少数需使用很大剂量胰岛素的患者，应考虑存在胰岛素抵抗可能，可根据病情加用胰岛素增敏剂或肾上腺皮质激素治疗。
4. 纠正电解紊乱 治疗初期，由于脱水和酸中毒，血钾多正常或偏高，经补液和胰岛素治疗后，钾向细胞内转移，易出现低钾血症，严重者甚至出现心率失常或呼吸肌麻痹而危及生命。因此，治疗过程中应密切监测血钾变化，心电图监护可从 T 波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度，一般每日补钾总量为 4～6g，重症低钾患者第 1 天不超过 150mmol/L（相当于氯化钾 11.5g）。钾入细胞内较慢，补钾至少 5～7d 方能纠正失钾。
5. 纠正酸碱平衡失调 糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非 HCO３? 丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生 HCO３?，酸中毒自行纠正。过早、过多地给予 NaHCO3 有害无益。因为：（1）NaHCO3 生成的 C02 弥散入细胞内，使细胞内 pH 反常性降低。（2）血 PH 升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。（3）增加脑水肿的发生。（4）低血钾的发生率增加。故仅在动脉血 PH＜7.1，酸中毒直接危及生命时，酌情给予 5％碳酸氢钠液，同时补钾，当血 PH 值≥7.2 即应停止。
6. 治疗诱因 对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。
【5问5解答糖尿病酮症酸中毒】
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、酮症和酸中毒为主要临床表现的一种严重代谢紊乱疾病，主要发生于T1DM，但在T2DM 也可出现。对于这种常见的糖尿病急症，你知道多少?来看看 Medcape 网站上的 5 道问题，测一测自己是否能拿满分。
1. 下面哪些生化指标达到DKA 的诊断标准?
A.血酮浓度增加>2 mEq/L ，血糖水平>200 mg/dL ，血pH< 8
B.血酮浓度增加>3 mEq/L ，血糖水平> 225 mg/dL ，血pH< 7.5
C.血酮浓度增加> 5mEq/L ，血糖水平>250 mg/dL ，血pH< 7.3
D.血酮浓度增加>7 mEq/L ，血糖水平>300 mg/dL ，血pH< 7
正确答案：C。
DKA 的生化诊断标准为：血酮浓度增加 > 5 mEq/L、血糖水平 > 250 mg/dL(通常情况下血糖水平更高)、血 pH< 7.3(通常为动脉血)、血清碳酸氢根 ≤ 18 mEq/L(若< 5 mEq/L 则提示严重DKA)。这些生化指标的改变往往与阴离子间隙增大、血浆渗透压升高、尿酸水平增加相关。
2. 下面哪项是DKA最常见的诱因?
A.胰岛素治疗中断或有遗漏
B.未被诊断及新诊断的糖尿病
C.潜在或合并感染
D.压力
正确答案：C。
DKA 常见的诱因包括：潜在或合并感染 (40%)、胰岛素治疗中断或遗漏 (25%)、新发的及未被诊断出的糖尿病(15%)、其他病因约占20%。
3. DKA 最常见的早期症状是?
A.易感疲劳
B.呼吸困难
C.心动过速
D.多尿
正确答案：D。
烦渴和多尿是DKA 最常见的早期表现，此外，患者还会出现精神萎靡、乏力、疲劳等全身症状。在消化系统方面，患者常发生恶心、呕吐，可能与弥漫性腹痛、食欲减退和厌食有关。在新诊断的1型糖尿病患者中，短期内体重明显下降是DKA的一个征兆。
患者由于呕吐或其他心理原因中断胰岛素注射，不能坚持胰岛素治疗。出汗减少是DKA 另一个可能的症状，轻度定向障碍等意识的改变也可发生。昏迷并不常见，通常发生在患者脱水和酸中毒严重的情况下。
在DKA 患者中，与感染相关的症状有发热、排尿困难、咳嗽、乏力, 畏寒、胸痛、气短、关节疼痛等。患者急性胸痛或心悸提示可能伴有心肌梗死，但还需警惕无痛性心肌梗死，尤其是在老年糖尿病患者中。
4.、下列哪一项不是DKA 患者的常规检查?
A.每隔1-2 小时测一次血糖，血糖水平稳定后，每4-6 小时监测一次
B.测定凝血酶原时间，4-6 小时后复查一次
C.每隔 1-2 小时测定血清电解质水平，指标稳定后，每4-6 小时监测一次
D.初始动脉血气分析，必要时测定碳酸氢盐浓度
正确答案：B。
5、问 5 解答搞定糖尿病酮症酸中毒
DKA 的常规实验室检查如下：
(1)每隔1-2 小时测一次血糖，血糖水平稳定后，每 4-6 小时监测一次
(2)每隔1-2 小时测定血清电解质水平，指标稳定后，每 4-6 小时监测一次
(3)初始血尿素氮(BUN)水平的测定
(4)初始动脉血气分析，必要时测定碳酸氢盐浓度
5. 为补充 DKA 患者的体液丢失，首先输注以下哪种溶液?
A.等渗氯化钠溶液或乳酸钠林格溶液1-3L
B.若血糖<200 mg/dL，输注加有半等渗氯化钠的5%—10% 葡萄糖溶液
C.以200-1000 mL/h 的速度输注 0.45% 的生理盐水
D.半等渗氯化钠溶液4L
正确答案：A。
在补液治疗中，应先给予等渗氯化钠溶液或乳酸钠林格溶液，具体如下：
(1)第一个小时补充 1-3L
(2)第二个小时补充 1L
(3)在接下来的 2 个小时内补充 1L
(4)每 4 个小时补充 1L，取决于患者脱水的严重程度和中心静脉压的数值。
特别需要指出的是，患者血容量恢复后可换成半等渗氯化钠溶液，尤其出现高钠血症时。等渗盐水的输注速度应使患者能够维持一定的血压和脉搏、尿量和精神状态。
当血糖降至 180 mg/dL 以下，可用加有半等渗氯化钠的5%~10% 葡萄糖溶液代替等渗氯化钠溶液。
输注等渗盐水使患者病情得到初步稳定后，再以200~1000 mL/h 的速度输注0.45% 的生理盐水。
【糖尿病酮症酸中毒治疗中易被忽略的细节】
酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，病情严重者会危及生命。对于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则，大家应该比较熟悉，但对治疗过程中需要注意的一些细节问题，则未必清楚，而这恰恰是治疗成败的关键所在。
下面，我们就来谈谈 DKA 治疗过程中易被忽视的几个细节问题。
1. 补液量不足
酮症酸中毒病人往往都有明显脱水，足量补液可以纠正血容量不足，改善组织血液灌注，有助于降低血糖、消除酮体以及胰岛素充分发挥药效。
如果在未充分补液的情况下单纯注射胰岛素，随着血糖的下降，水分由细胞外转入细胞内，导致血容量及组织灌注进一步下降，严重者会诱发低血容量性休克或急性肾前性肾功能衰竭。
2. 胰岛素用量不当
胰岛素用量一定要恰到好处。用量不足，则不能有效地控制高血糖及酮症酸中毒，患者病情将持续恶化；用量过大，则会造成血糖下降过快，很容易引起低血糖，并由此诱发严重心血管意外（如心梗、猝死等）及脑水肿。
因此，胰岛素治疗一定要讲究个体化，充分考虑到每个病人的具体情况（如体重、胖瘦、是否合并感染等等），而不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量。
3. 不注意补钾
酮症酸中毒时，钾离子随着大量尿的排泄而流失，因此病人往往都缺钾。
在治疗过程中，随着大量补液、输注胰岛素及葡萄糖以及酸中毒的纠正，会增加钾的排泄、促进钾由细胞外向细胞内转移，从而进一步加重低血钾，而严重低血钾不仅可以导致软瘫、呼吸肌麻痹，还可导致恶性心律失常（如室性心动过速、室颤等），危及生命。
因此，治疗酮症酸中毒，一定要注意补钾。原则上，只要病人没有高血钾而且有尿，就应该补钾。
4. 盲目补碱
酮尿病酮症酸中毒（DKA）患者如果病情较轻，经过充分补液和注射胰岛素，抑制酮体生成、多余的酮体被代谢之后，酸中毒多可自行纠正，通常不需要补碱。
此时如果盲目补碱，可引起脑细胞酸中毒，加重组织缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险。一般主张，只有当 PH＜7.1 时方可缓慢、少量补碱。
5. 忽视对感染等诱因的控制
感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，如果诱因不除，则酮症酸中毒往往难以纠正，而且纠正后也容易病情反复。
因此，在诊治 DKA 患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染，一旦发现要积极治疗。
6. 该补糖时未及时补液
在 DKA 治疗过程中，当血糖降低至 14 mmol/L（250 mg/dl）左右时，应将生理盐水改为葡萄糖液（注：液体内需加入胰岛素及氯化钾）静滴，而不能自始至终都输盐水。
这是因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体，维持适当的血糖浓度是消除酮症的必要措施，而这一点常常被临床医生所忽视。对于不能进食者每日必须至少补充 150-200 g 葡萄糖。
【简而言之】 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，患者体内有效胰岛素严重缺乏，组织不能有效利用葡萄糖造成血糖升高，同时，脂肪分解引起高酮血症和酮尿伴代谢性酸中毒及明显脱水，严重者出现意识不同程度的障碍及昏迷，甚至导致死亡, 幼龄或高龄、昏迷、低血压的患者死亡率尤其偏高。